VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

I.     PENDAHULUAN

Meskipun belum ada penelitian mengenai jumlah kejadian ventilator associated  pneumonia (VAP) di Indonesia, namun berdasarkan kepustakaan luar negeri diperoleh data bahwa kejadian VAP bervariasi antara 9-27% angka kematiannya 27% bahkan sudah mencapai 43% pada VAP yang disebabkan oleh resisten antibiotik, dan lama hari rawat meningkat dari 5 sampai 7 hari (Augustyn, 2007). Berikut ini adalah beberapa data mengenai kejadian VAP yang didapatkan dari berbagai penelitian :

1.      Angka kejadian VAP di Amerika Serikat mencapai 2,9 per 1000 penggunaan ventilasi mekanik di ICU pediatrik dan 15,2 per 1000 penggunaan ventilasi mekanik di ICU trauma, angka kematian berkisar antara 24-50% bergantung pada tingkat keparahan penyakit pasien dan pathogen yang terlibat, rata-rata lama hari rawat di ICU meningkat 6,1 hari, rata-rata lama hari rawat di rumah sakit meningkat 10,5 hari, dan setiap kejadian VAP diestimasikan menambah pengeluaran biaya perawatan  $40.000 (Youngquist, 2007).

2.      Angka kejadian VAP mencapai 27%, angka kematian mencapai lebih dari 43% pada VAP yang disebabkan oleh resisten antibiotic, rata-rata lama hari rawat di ICU meningkat 5-7 hari, dan setiap kejadian VAP diestimasikan menambah pengeluaran biaya perawatan $1,2 Milyar per tahun (Augustyn, 2007).

3.      Berdasarkan penelitian beberapa kasus di Amerika dilaporkan bahwa kejadian VAP mencapai 9%-28% pada pasien dengan ventilator mekanik, dan angka kematian akibat VAP sebanyak 24%-50%. Angka kematian dapat meningkat mencapai 76% pada infeksi yang disebabkan pseudomonas atau acinobacter. Disamping itu, kejadian VAP dapat memperpanjang waktu perawatan di ICU dan meningkatkan biaya perawatan (Wiryana, 2007). 

4.      VAP menduduki peringkat kedua sebagai infeksi nosokomial yang sering terjadi dengan angka kejadian VAP adalah 15% dari seluruh kejadian HAP, 27% dari seluruh kejadian infeksi di ICU, 24% dari seluruh kejadian infeksi di CCU, dan setiap kejadian VAP diestimasikan menambah pengeluaran biaya perawatan $50 million per tahun (Jones, 2008).

5.      Proporsi kejadian VAP di Amerika 1,7 juta dengan tingkat kematian 99.000 per tahun (Davies, 2009). 

Infeksi nosokomial di ICU umumnya lebih tinggi dari bangsal rawat inap. Hal ini terjadi karena tingkat keparahan penyakit pasien, penggunaan alat dan monitoring secara invasive. Semakin tinggi angka infeksi nosokomial maka semakin tinggi angka morbiditas, mortalitas  dan biaya.  VAP adalah infeksi nosokomial yang paling umum 2 = 15% dari semua infeksi di rumah sakit yang diperoleh. Insiden 9% sampai 70% dari pasien ventilator . Pengguanaan Ventilator mekanik invasive di ICU bisa menyebabkan ventilator associated pneumonia (VAP). (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit 2003. Rumbak, MJ (2000).Strategi untuk pencegahan dan pengobatan. Journal of Respiratory Disease, 21 (5), hal. 321;)

II.     PENGERTIAN

VAP adalah pneumonia yang terjadi pada pasien yang menggunakan  alat bantu respirasi baik trakheostomi atau endotracheal tube sementara atau terus menerus. Penggunaan alat tersebut lebih dari 48 jam dan sebelumnya tidak ada onset infeksi.

Bundle adalah sebuah metode sistemik mengukur dan meningkatkan proses perawatan klinis (NHS).

VAP Bundle adalah serangkaian intervensi yang ketika diimplementasikan bersama-sama akan mencapai hasil signifikan lebih baik.

III.     Faktor risiko VAP

Berdasarkan hasil berbagai penelitian tersebut, maka dapat kita simpulkan bahwa angka kejadian VAP masih tinggi. Faktor risiko yang bisa menyebabkan terjadinya VAP adalah :

1.         pemasangan selang nasogastrik,

2.         pemberian makanan bolus enteral,

3.         distensi berlebihan pada gastric,

4.         pengobatan stress ulcer,

5.         posisi supine,

6.         rute intubasi nasal,

7.         instilasi normal salin,

8.         understaffing,

9.         ketidaksesuaian prosedur mencuci tangan,

10.     penggunaan antibiotik yang tidak sesuai, dan

11.     ketidakadekuatan pelatihan pencegahan VAP.

Selain itu masih ada banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya VAP , diantaranya tindakan suction yang dilakukan dengan tidak benar (Joyce, 2005), kurangnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam melaksanakan prosedur cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan , pemasangan ventilator mekanik, posisi istirahat pasien yang tidak ditinggikan , penggunaan antibiotik, pemasangan pipa nasogastrik, stress ulcer, dan pemberian obat penenang (Cindy, 2009). Kejadian VAP erat kaitannya dengan masalah pada patient safety dan manajemen risiko yang diterapkan di sebuah rumah sakit, terutama pada area pelayanan keperawatan kritis. Untuk itu diperlukan usaha yang keras terutama pada petugas kesehatan agar angka kejadian VAP khususnya di ruang ICU bisa ditekan.

IV.     Kriteria VAP

1.         Gambaran radiologi : gambaran baru atau progresif, dan menetap opac radiograpi dada dengan pneumonia (infiltrate, consolidasi, kavitasi)

2.         Adanya tanda minimal 1

a.        Leukosit ≥ 12.000 atau ≤ 4000

b.        Temperature > 38ᵒC dengan atau tanpa penyebab

3.         Adanya tanda minimal 2

a.        Secret trachea : purulen onset baru, atau perubahan karakter atau peningkatan jumlah.

b.        Peningkatan kebutuhan suction

c.         Suara krakles inspirasi (rales) atau suara nafas bronchial pada auskultasi

d.        Perburukan pertukaran gas (misalnya desaturasi oksigen, PaO2/FiO2 <240, penigkatan kebutuhan oksigenasi dan ventilasi.

V.     PENCEGAHAN VAP

Ventilator Associated Pneumonia (VAP) bukan merupakan Issue yang baru dalam tatanan keperawatan kritis. Tetapi angka kejadiannya dari tahun ke tahun trennya mengalami peningkatan. VAP dapat dikurangi dengan implementasi program “best practice” dengan tiga prinsip utama yaitu (Smith Medical, 2008) :

1.      Mengurangi kolonisasi

a.           Kebersihan tangan

Kebersihan tangan harus diperhatikan baik oleh tenaga kesehatan maupun pengunjung pasien. Tindakan pencegahan standar kebersihan cuci tangan sebagai pencegahan trasmisi bakteri dari satu orang ke orang yang lain adalah sebagai berikut :

1)      Jika tangan terlihat kotor dengan jelas, dekontaminasi tangan dengan mencuci tangan menggunakan sabun antimikroba dan air atau dengan sabun non antimikroba dan air.

2)      Gunakan alcohol yang mengandung sedikit air agen antiseptic untuk tangan yang tidak kotor setelah kontak dengan membrane mukosa, secret pernafasan, atau benda yang terkontaminasi dengan secret pernafasan dengan atau tanpa menggunakan sarung tangan.

3)      Bersihkan tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien yang terpasang endotrakheal atau selang trakheostomi, dan sebelum dan sesudah kontak dengan perangkat pernafasan yang digunakan pada pasien dengan atau tanpa menggunakan sarung tangan.

b.           Kebersihan mulut

Pada penelitian yang dilakukan Kollef, et al. flora orofaringeal pada pasien kritis berubah dalam 24-48 jam dan pathogen VAP akan terdapat pada secret pada mulut pasien yang dilakukan intubasi dalam 24 jam. Beberapa penelitian lain menunjukkan bahwa decontaminasi pada mulut merupakan metode efektif untuk mengurangi kejadian VAP. 

c.           Penghisapan secret (Suction)

Prosedur tetap yang dikeluarkan oleh American Association for Respiratory Care (AARC) merekomendasikan penggunaan suction tertutup sebagai bagian dari strategi pencegahan VAP.

d.           Tidak menggunakan saline

Beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan saline dapat menyebabkan masuknya bakteri melalui selang endotrakheal atau trakheostomi menuju paru-paru.

e.           Humidifikasi aktif atau pasif.

f.            Pemeliharaan selang ventilator

The Centers for Disease Control and Prevention tidak merekomendasikan pergantian selang ventilator lebih dari 48 jam. Pergantian selang ventilator harus dilakukan ketika selang terlihat kotor secara teratur.

g.           Pemeliharaan selang tertutup

Penggunaan selang tertutup diharapkan dapat mencegah masuknya pathogen ke dalam saluran pernafasan.

h.           Pemberian profilaksis peptic ulcer

Pemberian profilaksis peptic ulcer tidak hanya untuk mengurangi pH yang dapat menimbulkan peptic ulcer, tetapi juga dapat mencegah respon inflamasi yang kuat pada paru-paru jika pasien mengalami aspirasi.

2.      Mencegah aspirasi

a.         Oral suctioning

b.         Subglotic suctioning

c.         Pemeliharaan tekanan cuff dan selang endotracheal

d.         Pengaturan posisi kepala

e.         Pengkajian tingkat sedasi untuk penentuan penyapihan ventilator

f.          Pemberian profilaksis thrombosis vena

3.      Pendidikan tenaga kesehatan

Untuk menurunkan angka kejadian VAP di ICU, perubahan perilaku tenaga kesehatan juga dibutuhkan. Hal ini dapat dilakukan dengan pendidikan yang diberikan kepada tenaga kesehatan.

VI.     Tujuan VAP Bundles

1.      Mengurangi Kematian

2.      Mengurangi Morbiditas

3.      Mengurangi Komplikasi

4.      Mengurangi Lama tinggal

5.      Biaya yang lebih rendah (Berenholz dkk)

VII.     Komponen VAP Bundles

1.         Meningkatkan posisi kepala saat tidur sebisa mungkin 45ᵒ atau 30ᵒ.

2.         Evaluasi harian kesiapan untuk ekstubasi

3.         Penggunaan endotracheal tube dengan sekresi subglotis

4.         Oral hygien dan dekontaminasi dengan Chlorheksidin

5.         Ulkus peptikum profilaksis

6.         Deep vein thrombosis profilaksis (DVT) (heparin,dll)

7.         Sedasi harian

8.         Pemberian segera nutrisi yang aman antara 24-48 jam sejak masuk ICU

VIII.     KRITERIA PENGECUALIAN

1.         Kepala elevasi tidur

a.      Cedera kepala akut.

b.      Tersangka atau cedera tulang belakang yang sebenarnya.

c.       Panggul tidak stabil.

d.      Ketidakstabilan pernapasan berat.

e.      Kondisi perut akut.

2.         Penyakit Ulkus peptikum

a.      Pasien yang sensitif terhadap H 2 Blocker (ranitidine, cimetidin)

b.      Pasien yang sensitif terhadap PPI (inhibitor pompa Protein) (omeprazol, lansoprazol, dll)

3.         Deep vein thrombosis profilaksis

a.    Kontra indikasi untuk heparin

b.    Koagulopati, INR> 1,5, APTTR> 1,5, trombosit <70.

c.     Perdarahan aktif.

d.    12 jam sebelum dan 6 jam setelah penghapusan kateter epidural.

e.    Pasien yang menerima activated protein C.

f.      Subarachnoid pendarahan.

Berdasarkan faktor risiko dari beberapa penelitian klinis tersebut, maka untuk mengatasi masalah VAP yang terjadi di tatanan keperawatan kritis diperlukan kerjasama interdisiplin yang melibatkan berbagai elemen tenaga kesehatan yang terkait sehingga dapat menciptakan good clinical governance. Salah satu tahapan untuk menciptakan good clinical governance diantaranya adalah memperhatikan dan menerapkan manajemen resiko dan patient safety.



SUMBER :
Jones, A. 2008. Ventilator-Associated Pneumonia. Power Point Presentation. http://rc-edconsultant.com/
Smiths Medical. 2008. Ventilator Associated Pneumonia : A Clinical Approach to Prevention Self-Study Guide. http://web.ebscohost.com/
Youngqist, P., et al. 2007. Implementing A Ventilator Bundle in A Community Hospital, The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, vol.33, no. 4, pp. 219-225. http://www.allinahealth.org/ahs/unity.nsf/page/NursingresearchVAPapril2007.pdf/

Prevent Ventilator Associated Pneumonia Getting Started Kit, www.saferhealthcarenow.ca, 2012

Rumbak, MJ (2000). Strategi untuk pencegahan dan pengobatan. Journal of Respiratory Disease, 21 (5),